Питание и уход за детьми с ДЦП

Понимание ДЦП и его влияние на питание

Что такое ДЦП?

Детский церебральный паралич – понятие, объединяющее множество видов двигательных нарушений.  ДЦП (детский церебральный паралич) не одно заболевание и даже не болезнь в привычном смысле этого слова, так как просто взять и «заболеть» ДЦП нельзя. Это общее название для различных нарушений двигательного развития ребенка, возникающих из-за очень раннего повреждения головного мозга и влияющих на всю последующую жизнь человека. При ДЦП повреждение головного мозга происходит на самых ранних этапах его развития: внутриутробном, в процессе родов или сразу после родов— и может влиять не только на двигательный, но и на другие аспекты развития ребенка.

Влияние ДЦП на потребности в питании

Для эффективной реабилитации и абилитации ребенка с ДЦП требуется комплексный подход. Значительную роль в этом комплексе играет питание. Начиная с рождения и в течение первых лет жизни детей с церебральным параличом, как правило, достаточно трудно кормить. От того, что ест ребенок и каким образом происходит кормление, во многом зависит качество его жизни и социализация. При отсутствии сбалансированной диеты даже взрослый здоровый человек может испытывать дискомфорт, боли, проблемы с весом, дефекацией, настроением. Зачастую возникает хроническая усталость, падает иммунитет. Если же речь идет о ребенке, и тем более – ребенке с серьезными нарушениями развития, то на его физическом и психическом состоянии тем более будет неблагоприятно сказываться дефицит основных нутриентов – витаминов и минеральных веществ, поступающих с пищей. 

Основные проблемы с которыми сталкиваются дети с церебральным параличом во время приема пищи: дети плохо контролируют функции мышц области рта, плохо удерживают стабильное положение сидя, не могут полноценно контролировать положение головы и туловища, не способны достаточно сгибать ноги в тазобедренных суставах, что не позволяет им вывести руки вперед и что-то схватить; есть трудности с координацией хватательных движений и положение руки; и, наконец, они не могут поднести руки ко рту, у них нарушена координация глаз – рука. Только внимательное наблюдение за возможностями ребенка и трудностями, с которыми он сталкивается позволит составить план вмешательства и достичь успехов. Научить малыша есть самостоятельно можно только при условии, что он освоил фундаментальные навыки – способен произвольно выполнять движения головой, челюстью, губами и языком, независимо от движений туловища и рук, и хорошо удерживает равновесие в положении сидя. Непременное условие – стабильность таза и туловища.

Основы питания для детей с ДЦП

Разберем развитие навыков, связанных с приемом пищи в раннем возрасте и трудности, с которыми могут столкнуться дети с церебральным параличом. В первые месяцы жизни после рождения малыш ест с помощью сосательного и глотательного рефлексов. При церебральном параличе эти рефлексы бывают ослаблены, и тогда время кормления становится по-настоящему трудным и для малыша, и для его мамы. 

Специфические потребности в питании

Бывает так, что мама малыша расширяет отверстие в соске, переворачивает малыша на спину, и молоко из бутылочки само стекает к нему в рот. Это – пассивное кормление, так, конечно, можно накормить младенца, но весьма вероятно, что он подавится. К тому же, при пассивном кормлении функции рта и чувствительность челюстно-лицевой области не будут развиваться. Через несколько недель мама уже начинает давать малышу сок из маленькой ложечки, и он всасывает жидкость из ложки. Ребенок старше шести месяцев, который уже умеет сидеть, учится есть ложкой – он снимает пищу губами и во рту формирует пищевой комок, чтобы его проглотить. Через месяц он проделывает все это вполне профессионально. Если младенцу с церебральным параличом давать жидкую пищу, то может показаться, что он ее глотает – он открывает и закрывает ротик, но попытки его бесплодны – жидкость просто стекает по задней стенке глотки. Необходимо давать ему более густую пищу, например, йогурт, – снимая ее с ложки губами, малыш быстрее и легче научится глотать. Обычный малыш шести-семи месяцев начинает жевать беззубым ротиком – так он готовится откусывать и пережевывать твердую пищу. Он уже реже давится пищей, а слюни пускает, только когда у него режутся зубки. Это значит, что у него развивается способность контролировать функции ротовой области.

Проблемы с глотанием и пищевым поведением

Ребенок с церебральным параличом часто не может жевать, вместо этого он выдвигает язык и выталкивает пищу обратно или прилепляет ее к нёбу. Не умея жевать и глотать, он давится, когда размятая, но не разжеванная пища попадает в задние отделы рта. Примерно через месяц после того, как малыш научился есть с ложки, он способен пить из стакана или чашки, конечно же, если он сидит. Поначалу его действия не очень хорошо координированы, и жидкость вытекает по краям рта, ребенок давится и закашливается. Так будет продолжаться, пока он не научится очень хорошо контролировать функции рта, только тогда малыш сможет пить жидкость. Но ребенок с церебральным параличом не сможет прижать губы к краю стакана или чашки, его язык будет попадать между краем стакана и нижней или верхней губой. То же самое можно заметить, когда он ел из бутылочки. Пытаясь пить, младенец с церебральным параличом все так же безуспешно открывает и закрывает ротик, выдвигает язык вперед. То есть возникают те же трудности, которые были при жевании. И, как и раньше, ребенок запрокидывает голову, жидкость стекает в рот, ребенок давится, кашляет, глотает воздух. 

Адаптация питания и техники кормления

Питье через соломинку требует хорошего контроля за функциями рта и слаженной работы мышц рта, поэтому давать соломинку ребенку до трех-четырех лет не стоит. Сосание через соломинку отличается от примитивного сосания грудного младенца – надо гораздо лучше координировать движения губ. Научиться пить через соломинку могут очень немногие дети с церебральным параличом. Вместо того чтобы держать соломинку и всасывать жидкость губами, они вставляют ее в рот, как соску, грызут ее или поднимают, заставляя жидкость течь в рот. Нарушение координации проявляется вполне отчетливо – жидкость течет по соломинке неравномерно, ребенок закашливается, глотает воздух.

Рекомендации по питанию от специалистов

Поддержка для семей

Рассмотрим некоторые практические рекомендации для родителей во время кормления своего  малыша.

Стабильная поза

Для кормления необходимо выбрать положение сидя или полусидя в зависимости от возможностей ребёнка. В этом случае голова ребенка является продолжением линии спины, спина перпендикулярна бедрам; ноги опираются о пол или подставку; руки находятся на подлокотниках кресла либо лежат на поверхности стола. Это максимально правильное и физиологическое положение для ребенка, которое будет удобным для приёма пищи.

Взрослый находится либо спереди от ребёнка, либо сбоку от ребёнка. Для чего это нужно? Взрослый должен всегда наблюдать за своим малышом: видеть его мимическую мускулатуру, видеть его эмоции, допустим, если ребенку не нравится пища, если он поперхнулся, подавился. 

Важно следить за тем, чтобы темп кормления не был слишком быстрым. Дети разные: у кого-то быстрый темп кормления, быстрый темп еды, но у деток с особенностями, как правило, темп еды, конечно, медленнее, и поэтому важно не форсировать события, ускорять события и предлагать одну ложку за другой, а наоборот, как-то более размеренно кормить ребёнка.

Если ребенок плохо ест, и иногда рука взрослого нужна для того, чтобы поддерживать нижнюю челюсть и помогать ребёнку закрывать рот.

Контроль за ртом ребенка

Во время кормления надо контролировать не только положение ребенка в целом", но и помогать ему управлять ртом и всей челюстно-лицевой областью. Контролируя функции рта, вы улучшаете сосательный и глотательный рефлексы, а также учите малыша есть из ложки и пить из чашки.

Если ребенок не может контролировать мышцы рта, управлять ими придется вам. Для этого используют два пальца – указательный и средний. Самый главный – средний палец. Положите его снизу под подбородок и с постоянным усилием надавливайте на него – так вы не дадите языку выдвинуться вперед и поможете ребенку правильно глотать. Возможно, когда вы впервые попытаетесь управлять ртом малыша, ему это не понравится, – дайте ему привыкнуть. Не запрокидывайте ему голову назад, установите ее прямо и следите за тем, чтобы шея тоже была прямой. Скоро вы заметите, что малыш принимает вашу помощь. 

Сначала приготовьтесь управлять ртом ребенка и только потом покажите малышу бутылочку, ложку или чашку. В противном случае его желание поскорее заполучить еду может привести к выгибанию туловища и запрокидыванию головы. Постепенно ребенок будет учиться самостоятельно контролировать мышцы рта и языка, и потребность в вашей помощи будет постепенно уменьшаться, а потом и вовсе отпадет. Чаще всего кормление ребенка с церебральным параличом затруднено из-за того, что он выталкивает язык изо рта, у него замедлен или слишком сильного выражен кусательный рефлекс (он не сжимает зубы или, наоборот, слишком сильно их стискивает), повышен рвотный рефлекс, повышена чувствительность слизистой оболочки рта и усилено слюнотечение. Хороший контроль за ртом очень важен, для того чтобы справиться с нарушениями в челюстно-лицевой области.

Помните: хороший контроль за ртом, включая координированное жевание, в большой степени зависит от того, насколько ребенок выпрямляет позвоночник. Иногда ему легче закрывать рот и глотать, если при этом он несколько вытягивает шею.

Слюнотечение и постоянно открытый рот

Это очень частая проблема детей с церебральным параличом, и одними напоминаниями о том, что нужно закрыть рот и проглотить слюни, с ней не справиться. Послушный малыш, конечно же попытается втянуть слюну, но проглотить ее он не сможет, и его старания помогут лишь временно. Как только он откроет рот – из-за спазма мышц-разгибателей или во время еды, когда он будет разговаривать или лепетать, – скопившаяся слюна снова вытечет. Вы можете в течение дня помогать ребенку следующим образом: не объясняя своих действий и не отвлекая малыша, положить плашмя свой палец между верхней губой и носом ребенка и надавливать достаточно сильно и долго, но не вниз, а в направлении спереди назад. Делайте это достаточно часто, и вы увидите, что он постепенно сам начнет закрывать рот и сглатывать слюну. Управление ртом во время еды и питья тоже поможет малышу научиться правильно сглатывать слюну.

Питье из бутылочки

 Если у младенца снижены сосательный и глотательный рефлексы, то во время кормления надо одновременно следить за положением его тела и головы и управлять его ртом – улучшение не заставит себя ждать. Младенцу с церебральным параличом лучше других подходят круглые соски старого образца. Если ему трудно обхватить соску губами, сдавите его щечки двумя пальцами. Если вы увеличили отверстие в соске, сделайте смесь в бутылочке гуще, чтобы она не стекала в рот сама. Для малыша с тяжелыми нарушениями, у которого сосательного и глотательного рефлексов нет и его кормят через зонд, единственный путь к естественному кормлению – научиться есть с ложки.

Кормление с ложки

Во время кормления с ложки крайне важно контролировать рот ребенка. Однако при кормлении полужидкой пищей одного этого бывает недостаточно. Чтобы не дать малышу выдвигать язык вперед и заставить язык и губы двигаться правильно, нужно довольно сильно надавливать ложкой на язык. Для этих целей лучше всего подходит металлическая или костяная ложка, но не пластмассовая – она не прочная и обычно слишком глубокая. Необходимо следить за тем, чтобы ложка не была слишком глубокой, так малышу будет трудно снимать губами пищу. Если она слишком длинная и у нее острый конец, то это может вызвать рвотный рефлекс. Ребенку с церебральным параличом ложку надо всегда подносить спереди и она обязательно должна располагаться по средней линии его тела, ни в коем случае не сбоку. Вынимая ложку изо рта ребенка, следите, чтобы она не скребла по верхним зубам и губе; позвольте малышу снять пищу верхней губой в тот момент, когда вы надавливаете ею на язык. Ему будет легче есть, если поначалу вы будете брать немного пищи на кончик ложки. Убирая ложку, следите, чтобы ребенок закрыл рот и язык остался внутри, продвигая пищу, а не высовывался, выталкивая ее. 

Если кормить ребенка с ложки все же очень трудно, остается последний способ – класть ему в рот пищу, но только твердую (мясо, хлеб, фрукты и т. д.), пальцами. Переходя к кормлению с ложки, вы заметите, что лучше всего малышу удается есть протертую, но довольно плотную пищу, сложнее – жидкую и пюреобразную, а хуже всего он справляется с пищей смешанной консистенции, например с жидким овощным супом.

Жевание

 Учить ребенка жевать лучше всего так: положите ему между боковыми зубами кусочек мяса или корочку черного хлеба и помогите закрыть рот, надавливая на нижнюю челюсть средним пальцем. Чтобы заставить его откусить, сначала слегка надавите на боковые зубы кусочком хлебной корочки или другой твердой пищи, потом просуньте его между зубами и помогите ребенку закрыть рот, поднимая нижнюю челюсть средним пальцем. Как только он откусил кусочек, следите, чтобы его челюсти были сомкнуты, – постоянно поддерживайте средним пальцем его челюсть – он начнет жевать. Если ребенок откусил кусок, не двигайте его челюсть, не открывайте и не закрывайте ему рот сами, не ослабляйте давление вашего среднего пальца на нижнюю челюсть – иначе вы научите его жевать неправильно. Если ребенок плохо жует, попробуйте поступить следующим образом: возьмите небольшой кусок высококачественного сырого мяса, отрежьте от него брусок размером «с палец» и немного посолите его. Жевать сырое мясо совершенно безопасно – малыш не сможет откусить от него и оно не попадет ему в глотку. Возьмите кусочек мяса за один конец, а другой положите ребенку в рот – пусть он его жует, а вы помогайте ему, управляя его ртом. Жуя мясо, малыш будет выжимать его сок, сам по себе полезный, и тренироваться и жевать, и глотать. Когда один конец мясного бруска будет изжеван, его можно перевернуть. Тренироваться лучше всего перед основным приемом пищи, это подготовит малыша к тому, чтобы ему легче давалось жевание. Если во время еды ребенок поперхнется или подавится, быстро и резко наклоните его туловище вперед, как следует согнув, и не пугайтесь. Если вы среагируете сразу и спокойно, ничего не случится – кусочек пищи выскочит, а малыш не испугается. Хлопать его по спине нельзя – он вдохнет и пища попадет в дыхательные пути.

Питье

Маленькому ребенку с нарушениями работы мышц челюстно-лицевой области научиться пить из чашки сложно, какое-то время вам придется помогать ему. Для этого необходимо контролировать положение всего тела и головы, и особенно внимательно управлять челюстями. Недостаточно просто влить жидкость ребенку в рот. Заставить его пить пассивно – значит не учить его, вызвать повышение чувствительности слизистой рта, спровоцировать попадание жидкости в дыхательное горло (ребенок поперхнется) и даже аспирацию жидкости, то есть еще более осложнить ситуацию. Начните с использования пластикового стаканчика с защитным ободком. С одной стороны сделайте выемку для носа, она позволит максимально приподнять стакан и выпивать все до конца, не задирая голову, а вы сможете все время наблюдать за процессом и контролировать его.

Главное условие правильного питья – закрытый рот. Челюсти должны быть сомкнуты, а губы – охватывать край стакана. При соблюдении этих условий ребенок сможет втягивать жидкость губами и глотать ее, не захватывая воздух. Наклоните стакан так, чтобы жидкость коснулась верхней губы малыша, а остальное он сделает сам. Нельзя убирать стакан после каждого глотка, пусть малыш держит его край губами, в противном случае он потянется за стаканом, и вы потеряете контроль над его ртом и положением головы. Легче всего пить густые жидкости, например йогурт, с них и надо начинать обучение. Кислые напитки вызывают обильное слюноотделение и пить их труднее всего. Ни в коем случае не давайте ребенку, которому трудно научиться пить, поильник с носиком – это заставит его вернуться к примитивному (и не правильному!) сосанию.

Питье через соломинку

Даже здоровые дети могут пить через соломинку или трубочку не раньше, чем научатся есть и пить из чашки, поскольку этот навык – один из самых трудных. Давать соломинку ребенку с церебральным параличом можно только после того, как он довольно хорошо научится пить из чашки. Питье через соломинку позволяет еще лучше научиться действовать губами. Оно помогает ребенку с церебральным параличом пить самостоятельно, поскольку ему самому трудно поднять чашку и поднести ее ко рту. Соломинка должна иметь толстые стенки и узкий просвет, тогда ребенок не сможет втянуть много жидкости и не будет глотать воздух. Соблюдайте те же правила, что и при обучении питью из чашки – ребенок должен держать соломинку и пить из нее только губами, челюсти должны быть сомкнуты; при необходимости поддерживайте его нижнюю челюсть пальцем. Чтобы соломинка не выпадала из стакана, а жидкость не расплескивалась, возьмите стакан больничного образца – с крышечкой и носиком, в который вставляется соломинка. Ребенок сможет пить, опираясь обеими руками на стол и таким образом стабилизируя положение тела.

Заключение

Очень важно, чтобы кормление ребёнка доставляло ему удовольствие, чтобы он получал положительные эмоции, чтобы не было страха и отрицательных эмоций в виде плача и нежелания. Т.е. если возникает такой момент, что вам нужно покормить ребёнка, а он категорически от этого отказывается, не надо кормить его насильно. Эта отрицательная эмоция закрепится, и в дальнейшем накормить ребёнка будет проблематично. Лучше отложить процесс кормления на какое-то время.